關(guān)于印發(fā)《咸寧市促進商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展進一步完善多層次醫(yī)療保障體系實施方案》的通知

各縣、市、區(qū)人民政府，咸寧高新區(qū)管委會：

為完善多層次醫(yī)療保障體系，滿足人民群眾多元保障需求，進一步提升參保群眾重特大疾病醫(yī)療保障水平，經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將市醫(yī)療保障局等七部門制定的《咸寧市促進商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展進一步完善多層次醫(yī)療保障體系實施方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

咸寧市醫(yī)療保障局???????????? 咸寧市民政局

咸寧市財政局?????????? 咸寧市衛(wèi)生健康委員會

咸寧市鄉(xiāng)村振興局?????? 國家稅務(wù)總局咸寧市稅務(wù)局

中國銀行保險監(jiān)督管理委員會咸寧監(jiān)管分局

2022年11月4日

咸寧市促進商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展

進一步完善多層次醫(yī)療保障體系實施方案

為完善多層次醫(yī)療保障體系，滿足人民群眾多元保障需求，進一步提升參保群眾重特大疾病醫(yī)療保障水平，根據(jù)中共湖北省委 湖北省人民政府印發(fā)《關(guān)于全省深化醫(yī)療保障制度改革的若干措施》的通知（鄂發(fā)〔2020〕20號）、國家銀保監(jiān)會、發(fā)展改革委等13部門《關(guān)于促進社會服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險發(fā)展的意見》（銀保監(jiān)發(fā)〔2020〕4號）和《咸寧市深化醫(yī)療保障制度改革實施方案》（咸發(fā)電〔2022〕1號）等文件精神，結(jié)合我市實際，現(xiàn)就推行咸寧惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險（以下簡稱“咸惠?！保?，制定如下實施方案。

一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大和二十屆一中全會精神，堅持以人民健康為中心，在我市現(xiàn)有醫(yī)療保障體系基礎(chǔ)上，按照“政府指導(dǎo)、商保承辦、市場運作、群眾自愿、惠民便民、持續(xù)發(fā)展”的要求，推動建立惠民型補充醫(yī)保制度，著力減輕人民群眾重特大疾病負(fù)擔(dān)，避免因病致貧、因病返貧，不斷增強人民群眾的幸福感、獲得感和安全感。

二、基本原則

（一）政府引導(dǎo)，市場運作?！跋袒荼！庇烧l(fā)揮在制度建設(shè)、監(jiān)督管理等方面的引導(dǎo)推動作用，商業(yè)保險承保機構(gòu)和第三方服務(wù)機構(gòu)按市場運作原則負(fù)責(zé)提供“咸惠?！迸涮追?wù)。

（二）保本微利，商業(yè)運行。“咸惠?！斌w現(xiàn)公益性、普惠性，面向本市全體基本醫(yī)保參保人，實行參保無差別，讓更多參保群眾購買并享受待遇。商業(yè)保險機構(gòu)通過保本微利、自負(fù)虧損、自擔(dān)風(fēng)險方式承辦“咸惠?！?。保費收入應(yīng)主要用于參保人員的待遇保障，最大限度惠及重特大疾病參保人員。市醫(yī)保部門會同承辦機構(gòu)合理確定保費標(biāo)準(zhǔn)和保障內(nèi)容，建立動態(tài)調(diào)整機制，保障項目可持續(xù)性。

（三）因地制宜，確保待遇。圍繞重特大疾病導(dǎo)致的高額醫(yī)療費用，結(jié)合我市經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平、資金承受能力等因素，建立與基本醫(yī)療保險、大病保險相銜接的“咸惠?！薄U大藥品、診療項目保障范圍，把治療必須的貴重自費藥品、診療項目納入支付范圍，有效解決參保人因病返貧致貧問題。

（四）銜接醫(yī)保，一站結(jié)算。第三方服務(wù)機構(gòu)負(fù)責(zé)開發(fā)并推動信息系統(tǒng)與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)對接，逐步實現(xiàn)“咸惠?！贬t(yī)療費用“一站式”結(jié)算，增強服務(wù)便利性，避免出現(xiàn)“看病墊資、理賠跑腿”等現(xiàn)象。

三、籌資機制

“咸惠?！睂嵭凶栽赋鲑Y參保，一般每年11月至12月為下一年度的參保期（具體日期以向社會公告日期為準(zhǔn)）。

（一）參保對象

本市全體基本醫(yī)療保險參保人（包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），不設(shè)年齡、性別、職業(yè)、既往病史等限制條件，均可購買“咸惠?！?。

（二）保費標(biāo)準(zhǔn)

首年結(jié)合待遇水平、城鄉(xiāng)居民人均可支配收入、醫(yī)療費用增長等因素綜合測算確定保險費標(biāo)準(zhǔn)，且不超過上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的0.5％，后期可根據(jù)上一個年度盈虧率動態(tài)調(diào)整保費標(biāo)準(zhǔn)，具體保險費標(biāo)準(zhǔn)在參保期前（即每年10月中旬）向社會公布。

（三）參保方式

參保人可通過線上、線下方式或者按照規(guī)定使用醫(yī)保個人賬戶資金購買“咸惠?！保ò橐褏⒓游沂谢踞t(yī)療保險的直系親屬代繳）。積極引導(dǎo)慈善組織、企事業(yè)單位通過捐贈途徑支持特殊群體參保，鼓勵用人單位和城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟組織為職工和居民購買商業(yè)補充醫(yī)療保險。

參保人或各類單位可在“咸惠?！背斜C構(gòu)營業(yè)網(wǎng)點、指定的平臺及門戶網(wǎng)站、銀行代扣等渠道購買“咸惠?！薄！跋袒荼！钡谌椒?wù)機構(gòu)應(yīng)不斷完善現(xiàn)場辦理、互聯(lián)網(wǎng)等多種方式辦理流程，方便參保人及時購買和撤銷惠民型補充醫(yī)療保險。

四、待遇保障

（一）待遇享受時間

“咸惠?！笔窃诨踞t(yī)療保險基礎(chǔ)上設(shè)立的補充型保險，其待遇享受以取得基本醫(yī)療保險的待遇享受為前提，與基本醫(yī)療保險的待遇享受時間保持一致。其中，職工醫(yī)保保險年度內(nèi)中途停止繳費的，其“咸惠保”同時停止享受；重新繳納我市職工醫(yī)保后，其“咸惠?！贝鐾瑫r恢復(fù)。新生兒按規(guī)定辦理當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記手續(xù)的，年度中途可以自愿繳費參?！跋袒荼！保瑥某錾掌鹣硎墚?dāng)年相應(yīng)的待遇。

（二）保障內(nèi)容

參保人在醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，按規(guī)定納入“咸惠?！敝Ц斗秶ㄒ姼郊?。

1．醫(yī)療費用保障

（1）醫(yī)保目錄內(nèi)住院自付費用

參保人在“咸惠?！北Ｕ掀陂g內(nèi)在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)保目錄范圍內(nèi)費用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助報銷后的自付費用。自付費用范圍為個人先自付部分、統(tǒng)籌段個人比例自付部分、基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金封頂線以上個人負(fù)擔(dān)費用、大病保險年度起付標(biāo)準(zhǔn)，不含基本醫(yī)療保險起付線。

（2）醫(yī)保目錄外住院自費費用

參保人在“咸惠?！北Ｕ掀陂g內(nèi)在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)因住院發(fā)生的醫(yī)保目錄范圍外未納入負(fù)面清單管理的自費藥品費用、自費醫(yī)用材料費用、自費檢查檢驗費用。

（3）門診慢特病自付費用

參保人符合咸寧市基本醫(yī)保門診慢特病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)且取得咸寧市職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病資格在“咸惠?！北Ｕ掀趦?nèi)因治療慢特病發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)（含雙通道管理藥品目錄）門診自付費用。

（4）特定高額藥品費用

參保人罹患惡性腫瘤或者罕見病，“咸惠?！备鶕?jù)參保群眾醫(yī)療保障需要，將醫(yī)保目錄外特定高額藥品費用納入保障范圍，原則上不低于25種。

2．多樣化健康服務(wù)。根據(jù)參保群眾健康需求，承辦機構(gòu)自主選擇向參保人提供一定數(shù)量的健康服務(wù)，滿足群眾多樣化健康保障需求，以增強“咸惠保”對參保群眾的吸引力。

3．不予支付情形。參保人員發(fā)生應(yīng)由工傷保險基金、第三人、公共衛(wèi)生、境外就醫(yī)、體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢等情形支付的醫(yī)療費用，“咸惠?！辈挥柚Ц?。

（三）待遇報銷

參保人自行通過商業(yè)保險機構(gòu)業(yè)務(wù)網(wǎng)點、“咸惠?！钡谌椒?wù)機構(gòu)開發(fā)的平臺等方式申請待遇報銷，承辦機構(gòu)有義務(wù)提醒參保人申報高額醫(yī)療費用等相關(guān)待遇信息。

五、工作安排

（一）確定承辦機構(gòu)

市醫(yī)療保障部門采取招標(biāo)為主、公開遴選為補充的方式，選取第三方服務(wù)機構(gòu)搭建“咸惠保”服務(wù)平臺，并委托第三方服務(wù)機構(gòu)在本市范圍內(nèi)公開選擇服務(wù)能力強、經(jīng)營信譽好的商業(yè)保險公司共同承?！跋袒荼！?。按照程序確定的第三方服務(wù)機構(gòu)及承保機構(gòu)的承辦周期暫定為三年。

（二）待遇標(biāo)準(zhǔn)管理

市醫(yī)療保障部門組織相關(guān)方制定當(dāng)年度“咸惠?！钡谋Ｕ戏桨?，主承保人的總公司需對“咸惠保”保障方案進行嚴(yán)格審核，并出具授權(quán)書、精算意見書和法律意見書。市醫(yī)療保障部門組織協(xié)調(diào)相關(guān)方以“三書”為基礎(chǔ)，商定“咸惠?！钡钠鸶毒€、賠付比例、限額、保費、費用等具體待遇標(biāo)準(zhǔn)。

（三）保障參保人知情權(quán)

每年參保期前，“咸惠保”服務(wù)機構(gòu)通過多種途徑向社會公告下一年度“咸惠?！碑a(chǎn)品，包括保險費標(biāo)準(zhǔn)、參保日期、待遇水平、參保方式、報銷方式、不予支付范圍等權(quán)利義務(wù)責(zé)任內(nèi)容，充分保障參保群眾的知情權(quán)。

（四）盈虧率管理

“咸惠?！睂嵭凶载?fù)虧損、合理盈利，運行“咸惠?！背杀举M用從保險費中列支。按項目簽單保費10％計提運營費用，用于宣傳推廣、系統(tǒng)建設(shè)、理賠、客服服務(wù)、工作人員成本等方面。為保障可持續(xù)運行，“咸惠保”的整體賠付率設(shè)定在85％，盈利率超過5％或者虧損率超過5％時，作為調(diào)整下一年度籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平的重要依據(jù)。

（五）信息管理

“咸惠?！钡谌椒?wù)機構(gòu)按規(guī)定定期將相關(guān)數(shù)據(jù)和實施情況上報市醫(yī)療保障部門。第三方服務(wù)機構(gòu)按照信息推送機制，獲取數(shù)據(jù)并進行參保名單確定。經(jīng)辦“咸惠保”產(chǎn)生的各類數(shù)據(jù)及檔案資料，承辦機構(gòu)應(yīng)履行相應(yīng)保密義務(wù)，切實保障個人信息安全。

（六）資金監(jiān)督

市醫(yī)療保障部門加強對“咸惠?！辟Y金籌集、使用等方面監(jiān)管，督促“咸惠保”承辦機構(gòu)落實成本控制、理賠審查、風(fēng)險評估、信息報告等制度，加強對違反政策法規(guī)及診療規(guī)范的醫(yī)療費用核查。每年聘請第三方機構(gòu)對“咸惠?！辟Y金收支、合同執(zhí)行情況等方面進行審查。

（七）糾紛處理

“咸惠保”按照公平公正的原則建立服務(wù)機制。市醫(yī)療保障部門加強與銀保監(jiān)部門溝通聯(lián)動，共同做好監(jiān)管工作，督促“咸惠?！背修k機構(gòu)履行協(xié)議，接受和處理參保人投訴。參保人與“咸惠?！背修k機構(gòu)理賠有爭議糾紛的，雙方可先按規(guī)定協(xié)商處理，協(xié)商不成的，可通過人民調(diào)解委員會調(diào)解，或者按規(guī)定向醫(yī)保、銀保監(jiān)部門反映，以及通過司法途徑解決糾紛。

六、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各地、各相關(guān)部門要高度重視開展“咸惠?！惫ぷ?，統(tǒng)一思想認(rèn)識，加強工作指導(dǎo)，成立“咸惠?！惫ぷ黝I(lǐng)導(dǎo)小組，組織協(xié)調(diào)“咸惠?！钡膶嵤┕ぷ鳎芯拷鉀Q實施中產(chǎn)生的問題和困難。領(lǐng)導(dǎo)小組組長由市醫(yī)療保障局局長擔(dān)任，副組長由市醫(yī)療保障局、咸寧銀保監(jiān)分局分管副局長擔(dān)任，其他成員由相關(guān)部門及承辦機構(gòu)相關(guān)負(fù)責(zé)人組成。領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開聯(lián)席會議，及時研究解決“咸惠保”運行過程中發(fā)現(xiàn)的問題，確?！跋袒荼！表樌麑嵤?。各縣（市、區(qū)）市醫(yī)療保障部門要會同相關(guān)部門和承辦機構(gòu)落實全市統(tǒng)一部署，全力做好我市“咸惠保”推進工作。

（二）明確責(zé)任分工。市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)會同相關(guān)部門按公開、公平、公正原則確定承辦機構(gòu)，加強對第三方服務(wù)機構(gòu)及承保機構(gòu)的考核檢查，為第三方服務(wù)機構(gòu)及承保機構(gòu)提供數(shù)據(jù)信息支持，會同銀保監(jiān)等部門做好賠付率管控；銀保監(jiān)部門負(fù)責(zé)對承保機構(gòu)運營商業(yè)補充醫(yī)療保險情況實施監(jiān)督管理；衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)對醫(yī)療機構(gòu)的診療服務(wù)行為做好監(jiān)督指導(dǎo)；財政部門要協(xié)助醫(yī)保部門做好對自愿參保職工個人賬戶劃扣的資金結(jié)算工作；民政、鄉(xiāng)村振興、稅務(wù)等部門按各自職責(zé)做好宣傳、指導(dǎo)、配合支持等工作；承保機構(gòu)要加強財務(wù)精算，設(shè)計保險產(chǎn)品，加強宣傳動員，提高群眾參保率，做好理賠服務(wù)、產(chǎn)品條款解釋和投訴信訪處理等工作；第三方服務(wù)機構(gòu)要做好配套服務(wù)保障工作。

（三）強化日常監(jiān)管?！跋袒荼！备鲄⑴c方要建立健全長效監(jiān)管機制，加強日常監(jiān)督監(jiān)測和分析研判，定期對第三方服務(wù)機構(gòu)和承保機構(gòu)進行評估，嚴(yán)肅查處違規(guī)行為，保證依法合規(guī)經(jīng)營，切實保障參保群眾權(quán)益，促進商業(yè)醫(yī)療保險健康發(fā)展。

附件：“咸惠?！碑a(chǎn)品設(shè)計方案

附件

“咸惠?！碑a(chǎn)品設(shè)計方案

一、承保方案

（一）保障對象

本方案保障對象為咸寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員、咸寧市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，且僅限于上述人員。保險對象不區(qū)分年齡、既往癥等。每張保單年度內(nèi)限購一份，多買無效。

（二）保險期限

按年投保，被保險人統(tǒng)一保險期限，保期一年。

第一年保險期間：2023年1月1日至2023年12月31日。

（三）保險費

99元／人／年

（四）保險責(zé)任

被保險人在保險期限內(nèi)在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院自付費用、住院自費費用，門診慢特病自付費用、特定高額藥品費用，保險人按保險方案約定賠付，并為被保險人提供健康管理服務(wù)。在“咸惠保”運行首年參保的非既往癥人員，或者首次在咸寧市參加職工或居民基本醫(yī)療保險并同時購買“咸惠?！钡娜藛T，在首個保障期內(nèi)未發(fā)生既往癥賠付的，只要連續(xù)參加“咸惠?！?，即一直按非既往癥人群落實待遇。

1．醫(yī)保目錄內(nèi)住院自付費用

被保險人在保險期間內(nèi)在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保目錄（釋義1）范圍內(nèi)的住院（釋義2）費用，經(jīng)醫(yī)保結(jié)算后個人負(fù)擔(dān)累計超過1.8萬元（含）以上的費用，保險人對保單生效前無既往癥的參保人按70％比例賠付，患有既往癥的參保人按30％比例賠付。該項責(zé)任年累計賠付限額100萬元。

自付費用含個人先自付部分、統(tǒng)籌段個人比例自付部分、基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金封頂線以上個人負(fù)擔(dān)費用、大病保險年度起付標(biāo)準(zhǔn)，不含基本醫(yī)療保險起付線。

2．醫(yī)保目錄外住院自費費用

被保險人在保險期間內(nèi)在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)因住院發(fā)生的醫(yī)保目錄范圍外未納入負(fù)面清單管理的自費藥品費用、自費醫(yī)用材料費用、自費檢查檢驗費用。經(jīng)醫(yī)保結(jié)算后醫(yī)保目錄外自費金額累計超過1.8萬元（含）以上的費用，保險人對保單生效前無既往癥的參保人按70％賠付，患有既往癥的按30％比例賠付。該項責(zé)任年累計賠付限額50萬元。

其中醫(yī)保目錄范圍外的體內(nèi)放置材料個人負(fù)擔(dān)費用年度累計限額賠付10萬元；PET－CT檢查項目限投保年度內(nèi)新確診惡性腫瘤或復(fù)發(fā)的參保人，其檢查費用（不含顯影劑）賠付限額為5000元。

自費藥品費包括西藥費、中成藥和中草藥費用，但不包括下列情況：

（1）主要起營養(yǎng)滋補作用的中草藥類；

（2）以美容、減肥為保健功能的藥品。

3．門診慢特病自付費用

符合咸寧市基本醫(yī)保門診慢特病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)且取得咸寧市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病資格的參保人，因治療慢特病需要在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)（含雙通道管理藥品目錄）（釋義3）門診費用，經(jīng)基本醫(yī)保結(jié)算后自付費用年度累計超過1.5萬元（含）以上的部分按70％賠付，年度最高賠付限額為30萬元。

4．特定高額藥品費用

被保險人罹患惡性腫瘤或者罕見病，在保險期間內(nèi)因治療疾病需要在指定藥房購買《咸寧惠民保特定高額藥品目錄》內(nèi)藥品發(fā)生的費用，個人負(fù)擔(dān)累計超過1.5萬元（含）以上的費用，保險人對保單生效前無既往癥的參保人按 70％賠付，患有既往癥的參保人按30％賠付。該項責(zé)任年累計賠付限額100萬元。

指定特殊藥品為共保體選定的25種特殊藥品。

5．健康管理服務(wù)

為滿足咸寧市民的多元醫(yī)療需求，“惠民?！碧峁┧幤贩?wù)（藥品直付、送藥上門、用藥隨訪）、咨詢服務(wù)（健康咨詢、特藥慈善援助指導(dǎo)、處方咨詢）、線上問診（7＊24線上圖文問診、體檢報告解讀）等健康管理服務(wù)。

二、保費來源及繳費方式

個人躉交保費。交費方式包括微信、支付寶等現(xiàn)金支付，以及醫(yī)保個人賬戶資金劃扣等，參保個人可用上述繳費方式為父母、子女、配偶投保。

三、賠付處理約定

1．結(jié)算順序：“咸惠?！钡拇鼋Y(jié)算在本市醫(yī)療保障（含基本醫(yī)療保險、大病保險／職工大額醫(yī)療費用補助、醫(yī)療救助、二次醫(yī)療救助等）結(jié)算完成后進行。

2．理賠時限：“咸惠保”待遇費用自參保人或受益人知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起計算2年內(nèi)未提出理賠申請的，視為自動放棄。

3．“一站式”結(jié)算尚未上線前，參保人在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，“咸惠保”實行零星理賠（釋義4）。

釋義1

醫(yī)保目錄：指《湖北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《湖北省基本醫(yī)療保險診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄》、《湖北省基本醫(yī)療保險、生育保險部分支付費用的醫(yī)用材料費用》

釋義2

住院：指參保人入住醫(yī)院正式病房進行治療，并正式辦理入出院手續(xù)，但不包括下列情況：

（1）參保人入住急診觀察室、家庭病床、聯(lián)合病房；

（2）參保人入住康復(fù)病房（康復(fù)科）或接受康復(fù)治療；

（3）參保人住院過程中1日內(nèi)未接受與入院診斷相關(guān)的檢查和治療，或1日內(nèi)住院不滿24小時，但遵醫(yī)囑到外院接受臨時診療的除外；

（4）其他不合理的住院，包括在住院期間連續(xù)若干日無任何治療，只發(fā)生護理費、床位費等情況。

釋義3

雙通道管理藥品目錄：指由咸寧市醫(yī)療保障局及咸寧市衛(wèi)生健康委員會聯(lián)合頒布的《咸寧市醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理辦法》所規(guī)定的藥品范圍。

釋義4

零星理賠：指參保人通過“咸惠保”公眾號或官方公布的線下理賠服務(wù)網(wǎng)點提交規(guī)定的證明和資料申請“咸惠?！崩碣r。