市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)咸寧市全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法和咸寧市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細(xì)則的通知

各縣、市、區(qū)人民政府，市政府各部門，咸寧高新區(qū)管委會：

《咸寧市全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》和《咸寧市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細(xì)則》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

咸寧市人民政府辦公室

2022年12月27日

（此件公開發(fā)布）

咸寧市全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法

為進一步健全我市醫(yī)療保障體系，鞏固提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，推動基本醫(yī)療保險制度健康持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《省人民政府辦公廳關(guān)于全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的實施意見》（鄂政辦發(fā)〔2022〕36號），結(jié)合我市實際，制定本辦法。

一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，認(rèn)真落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署和省委、省政府工作要求，按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，以增強醫(yī)療保障制度公平性，提升醫(yī)療保障基金抗風(fēng)險能力為重點，全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，促進醫(yī)療保障事業(yè)可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

二、基本原則

——堅持政府主導(dǎo)。市、縣（市、區(qū)）兩級政府按照屬地管理原則，承擔(dān)擴面征繳、財政補助資金籌集、基金上解與撥付、基金監(jiān)管等責(zé)任，確保工作落實。

——堅持維護公平。全市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，參保人員同等享受本地區(qū)相應(yīng)的基本醫(yī)療保險待遇，確保制度公平。

——堅持責(zé)任分擔(dān)。按照基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理分級負(fù)責(zé)、缺口合理分擔(dān)的原則，建立權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、激勵與約束相結(jié)合的市、縣（市、區(qū)）兩級政府責(zé)任分擔(dān)機制，防止基金穿底，確?；鸢踩?/span>

三、工作目標(biāo)

2022年底前，全市全面實行基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌（包括職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌，下同），生育保險和大病保險（職工大額醫(yī)療費用補助）市級統(tǒng)籌同步實施。

四、重點任務(wù)

（一）統(tǒng)一政策制度。全市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，按照險種分別執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度和生育保險制度，統(tǒng)一各險種參保政策、籌資政策、待遇支付政策。參保政策主要包括參保范圍、資助參保、繳費年限、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等?；I資政策主要包括籌資渠道、繳費基數(shù)、基準(zhǔn)費率（標(biāo)準(zhǔn)）、財政補助標(biāo)準(zhǔn)等。待遇支付政策主要包括基本醫(yī)療保險、生育保險和大病保險（職工大額醫(yī)療費用補助）待遇支付政策。

（二）統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格落實國家醫(yī)療保障待遇清單制度，對以往出臺的與清單不相符的政策，2023年底前完成清理規(guī)范，同國家和省級政策相銜接。嚴(yán)格執(zhí)行全國統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄和全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄。全市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，統(tǒng)一普通門診、門診慢特病、住院等醫(yī)療保險待遇，主要包括政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額等基準(zhǔn)待遇標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險待遇按照現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌政策執(zhí)行，職工醫(yī)保住院待遇和生育保險待遇以及職工大額醫(yī)療費用補助按照現(xiàn)行全市統(tǒng)一待遇政策執(zhí)行，個人賬戶、普通門診、門診慢特病待遇結(jié)合職工門診共濟保障制度改革進行調(diào)整和統(tǒng)一政策待遇標(biāo)準(zhǔn)。

（三）統(tǒng)一基金管理。基本醫(yī)療保險基金實行市級統(tǒng)收統(tǒng)支，納入市社?；鹭斦簦ㄒ韵潞喎Q市財政專戶）管理，實行收支兩條線。職工醫(yī)?；鸷统青l(xiāng)居民醫(yī)保基金分別建賬、分賬核算、分別計息、?？顚Ｓ?，不得相互擠占和調(diào)劑。

1.基金統(tǒng)收。全市各級稅務(wù)部門征收的醫(yī)療保險費，按照市州級預(yù)算級次繳入本級國庫后全額上劃市級國庫，市稅務(wù)局每月5日前將各地上劃入庫數(shù)據(jù)傳遞給市財政局和市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，市財政局及時將資金撥至市財政專戶。市級收到下?lián)艿?/span>中央和省級財政城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補助資金后，按照規(guī)定直接劃入市財政專戶?？h（市、區(qū)）本級財政城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補助資金，按照規(guī)定時間足額劃撥至市財政專戶。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按照現(xiàn)行規(guī)定上解。職工醫(yī)保基金和大額醫(yī)療費用補助資金從2022年7月1日起實行統(tǒng)一核算。

2.基金統(tǒng)支。醫(yī)療保險基金實行總額預(yù)算管理，采取“按月?lián)芨?，按年結(jié)算”的辦法，全面落實區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按照病種分值付費（DIP）支付方式改革。市醫(yī)保局根據(jù)各縣（市、區(qū)）申請的月度基金支出計劃，經(jīng)審核后統(tǒng)一向市財政局申報，市財政局復(fù)核后及時撥付至市醫(yī)?；?/span>支出賬戶，市醫(yī)?；?/span>支出賬戶再撥付至各縣（市、區(qū)）醫(yī)保基金支出賬戶。原則上應(yīng)在年度終了后2個月內(nèi)完成年終結(jié)算。

3.基金預(yù)決算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，市醫(yī)保局會同市財政局、市稅務(wù)局，根據(jù)社會保險基金預(yù)算管理有關(guān)規(guī)定，統(tǒng)一編制基金預(yù)算，按照程序報批后下達(dá)各縣（市、區(qū)）執(zhí)行。年度末，按照規(guī)定編制基金決算。要嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的預(yù)算執(zhí)行，不得隨意調(diào)整。因特殊情況需要調(diào)整的，按照基金預(yù)算調(diào)整程序經(jīng)批準(zhǔn)后執(zhí)行。建立基金運行分析和風(fēng)險防控預(yù)警機制。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要采取定期（季度）和不定期（根據(jù)基金運行情況）相結(jié)合的方式，分析基金預(yù)算運行現(xiàn)狀和運行風(fēng)險。當(dāng)年度基金支出預(yù)算可能出現(xiàn)風(fēng)險時，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要及時分析基金運行現(xiàn)狀和運行風(fēng)險。當(dāng)年度基金支出預(yù)算出現(xiàn)風(fēng)險時，風(fēng)險率在3%以內(nèi)的，縣（市、區(qū)）醫(yī)保局要會同本級財政局向市醫(yī)保局、市財政局寫出書面分析報告；風(fēng)險率超過3%的，縣（市、區(qū)）醫(yī)保局會同本級財政局寫出書面分析報告，經(jīng)同級政府審定后上報市醫(yī)保局匯總，由市醫(yī)保局、市財政局聯(lián)合上報市人民政府。

4.基金缺口分擔(dān)機制。

（1）各縣（市、區(qū)）加強基金收入管理，因未嚴(yán)格執(zhí)行繳費政策或者未按照規(guī)定安排財政補助資金及管理不善等情況造成基金收支缺口的，由當(dāng)?shù)卣?fù)責(zé)彌補到位。

（2）各縣（市、區(qū)）醫(yī)保、財政部門要加強基金支出管理，市醫(yī)保局、市財政局要加強基金監(jiān)管，實施基金預(yù)算績效考核。

（3）建立風(fēng)險儲備金制度，儲備金按照當(dāng)年基本醫(yī)療保險基金預(yù)算收入5%提取，列入當(dāng)年基本醫(yī)療保險基金支出預(yù)算。

（4）一個預(yù)算年度內(nèi)，縣（市、區(qū)）完成年度收支計劃，如當(dāng)年基金收支相抵出現(xiàn)缺口，除本辦法規(guī)定由當(dāng)?shù)卣?fù)責(zé)彌補以外，先由縣（市、區(qū)）統(tǒng)籌前歷年累計結(jié)余基金進行彌補；彌補不足時，由市級統(tǒng)籌累計結(jié)余基金進行彌補；市級統(tǒng)籌累計結(jié)余基金彌補不足的，由風(fēng)險儲備金彌補；風(fēng)險儲備金彌補不足的，由市、縣兩級合理分擔(dān)。其中，市級承擔(dān)5%，各縣（市、區(qū)）承擔(dān)95%。市醫(yī)保局可以會同市財政局在醫(yī)保待遇清單管理制度授權(quán)范圍內(nèi)調(diào)整相關(guān)政策，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

5.基金清理審計確認(rèn)。市、縣（市、區(qū)）審計部門組織或者委托有資質(zhì)的第三方機構(gòu)完成截至2022年6月底的職工醫(yī)保基金、職工大額醫(yī)療費用補助結(jié)余及所涉?zhèn)鶛?quán)債務(wù)等全面清理審計。經(jīng)市醫(yī)保局確認(rèn)后，市級統(tǒng)籌前的累計結(jié)余基金放在當(dāng)?shù)鼗鹭斦?，由?/span>級統(tǒng)一管理使用，用于彌補市級統(tǒng)籌后當(dāng)?shù)鼗鹗罩笨?。市級統(tǒng)籌前的歷史遺留問題，各縣（市、區(qū)）人民政府要妥善處理，不得將統(tǒng)籌前的債務(wù)和缺口帶到新的市級統(tǒng)籌制度中。

（四）統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)。實行全市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險參保登記、繳費申報、待遇支付、就醫(yī)管理、費用結(jié)算等經(jīng)辦工作流程和服務(wù)規(guī)范。落實醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單制度，健全市、縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）經(jīng)辦管理服務(wù)體系，切實為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的政務(wù)服務(wù)。

（五）統(tǒng)一定點管理。執(zhí)行全市統(tǒng)一的定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法，統(tǒng)一定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議文本，明確雙方權(quán)利責(zé)任義務(wù)。加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議情況的監(jiān)督檢查，建立健全考核評價和動態(tài)準(zhǔn)入退出機制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。

（六）統(tǒng)一信息系統(tǒng)建設(shè)。充分依托全省統(tǒng)一的信息系統(tǒng)，加強部門間信息共享，實現(xiàn)數(shù)據(jù)向上集中、服務(wù)向下延伸，為統(tǒng)一規(guī)范基本政策及經(jīng)辦管理、定點管理、異地就醫(yī)結(jié)算等提供有力支撐。加速提升全市信息化建設(shè)水平，加快推進醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)步伐，積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保支付”等新服務(wù)模式，推進醫(yī)療保障公共服務(wù)均等可及。

五、組織實施

（一）強化組織領(lǐng)導(dǎo)。成立由市人民政府主要負(fù)責(zé)同志任組長，分管負(fù)責(zé)同志任副組長，醫(yī)保、財政、稅務(wù)、人行、衛(wèi)健、審計等部門及各縣（市、區(qū)）人民政府主要負(fù)責(zé)同志為成員的基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)小組，推進市級統(tǒng)籌工作落地落實。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市醫(yī)保局，負(fù)責(zé)組織市級統(tǒng)籌專項工作。各縣（市、區(qū)）要建立醫(yī)保聯(lián)席會議制度，開展醫(yī)保市級統(tǒng)籌改革工作。

（二）落實主體責(zé)任。將基本醫(yī)療保險參保擴面、基金征繳、支出控制及責(zé)任承擔(dān)等內(nèi)容納入縣（市、區(qū)）工作目標(biāo)責(zé)任制考核。縣（市、區(qū)）人民政府及其相關(guān)部門要嚴(yán)格貫徹執(zhí)行國家、省、市有關(guān)醫(yī)療保障法律法規(guī)和政策，組織做好屬地醫(yī)保基金的籌集、管理、運行工作。實施全民參保計劃，將符合條件的用人單位和人員納入?yún)⒈７秶?，拓寬新業(yè)態(tài)從業(yè)人員參保渠道；夯實繳費基數(shù)，強化基金征收管理；嚴(yán)格執(zhí)行基金預(yù)算，及時劃轉(zhuǎn)各項基金收入；嚴(yán)格執(zhí)行總額預(yù)算管理；按照規(guī)定承擔(dān)管理性責(zé)任和收支缺口分擔(dān)責(zé)任；組織開展醫(yī)保具體經(jīng)辦服務(wù)；做好信息安全保障；做好縣域內(nèi)醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)督管理。

（三）明確部門職責(zé)。各級醫(yī)保、財政、稅務(wù)、人行、衛(wèi)健、審計等部門要各司其職、加強溝通協(xié)調(diào)。醫(yī)保部門牽頭組織實施基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作；財政部門負(fù)責(zé)落實財政補助政策，會同相關(guān)部門做好醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理工作；稅務(wù)部門負(fù)責(zé)做好基本醫(yī)療保險費和職工大額醫(yī)療費用補助保險費的征收管理工作；人行部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險費和職工大額醫(yī)療費用補助保險費的收納入庫和劃轉(zhuǎn)；衛(wèi)健部門負(fù)責(zé)做好醫(yī)療機構(gòu)綜合監(jiān)管工作，更好為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；審計部門負(fù)責(zé)做好基本醫(yī)療保險基金的審計工作。各級各相關(guān)部門要積極主動作為，形成工作合力，確保基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌順利實施。

（四）加強宣傳引導(dǎo)。各地各相關(guān)部門要加強正面宣傳和輿論引導(dǎo)，充分發(fā)揮報紙、電視等主流媒體以及網(wǎng)絡(luò)、微信等新媒體作用，及時關(guān)注定點醫(yī)藥機構(gòu)和社會各界關(guān)切，對市級統(tǒng)籌相關(guān)政策做法及意義進行廣泛宣傳、深入解讀，切實提高政策知曉度。及時回應(yīng)參保人員關(guān)注的參保繳費、待遇享受、關(guān)系轉(zhuǎn)移等問題，讓參保人員對市級統(tǒng)籌有更加全面準(zhǔn)確的認(rèn)識，引導(dǎo)參保人員自覺遵守基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，主動轉(zhuǎn)變就醫(yī)習(xí)慣，做到合理有序就醫(yī)。

本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期5年。此前出臺的規(guī)定與本辦法不一致的，按照本辦法執(zhí)行。國家、省有新規(guī)定的，依照其規(guī)定。

咸寧市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細(xì)則

第一章 總 則

第一條為了進一步健全互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（鄂政辦發(fā)〔2022〕25號）精神，制定本實施細(xì)則。

第二條 堅持保障基本，實行統(tǒng)籌共濟，切實維護參保人員權(quán)益。堅持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅持協(xié)同聯(lián)動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉(zhuǎn)換。堅持公平適度，在國家、省整體制度設(shè)計的框架內(nèi)，全市門診共濟保障政策規(guī)范統(tǒng)一，動態(tài)調(diào)整。

第三條 健全門診共濟保障機制，優(yōu)化職工醫(yī)?；饍?nèi)部結(jié)構(gòu)，改革個人賬戶管理機制，穩(wěn)步推進門診醫(yī)療費用支付方式改革，健全門診統(tǒng)籌醫(yī)保管理和基金監(jiān)管機制，提升醫(yī)保基金使用效率，促進醫(yī)保制度更加公平更可持續(xù)。

第四條 醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)做好普通門診統(tǒng)籌的組織管理、資金監(jiān)管工作，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)做好普通門診統(tǒng)籌資金管理和待遇審核、支付等具體工作，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。

第二章 保障范圍

第五條 職工醫(yī)保參保人員在定點門診醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的屬于醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄范圍內(nèi)的普通門診（含急診）醫(yī)療費用按照政策納入職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌、門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱門診慢特病）、“雙通道”（定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店兩個通道）藥品支付范圍。生育門診醫(yī)療費用仍按照我市現(xiàn)行政策執(zhí)行。

第三章 保障對象和資金來源

第六條 保障對象。參加我市職工基本醫(yī)療保險的人員（以下簡稱職工醫(yī)保參保人員）。

第七條 資金來源。單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌所需資金從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中支出，用人單位及職工醫(yī)保參保人員不再另行繳費。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

第四章 門診共濟保障待遇

第八條 普通門診統(tǒng)籌待遇。一個自然年度內(nèi)，職工醫(yī)保參保人員統(tǒng)籌基金政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用超過普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，由醫(yī)保基金按照比例支付。

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)。年度起付標(biāo)準(zhǔn)在職職工為400元，退休人員為200元；

（二）支付比例。一級定點醫(yī)療機構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）支付比例在職職工80%、退休人員90%；二級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例在職職工65%、退休人員75%；三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例在職職工50%，退休人員60%；納入普通門診統(tǒng)籌支付的異地普通門診就醫(yī)費用支付比例統(tǒng)一按照三級定點醫(yī)療機構(gòu)比例支付；

（三）最高支付限額。在職職工年度最高支付限額為2000元，退休人員年度最高支付限額為3500元。

第九條 研究調(diào)整完善職工門診慢特病和門診特殊治療政策，實現(xiàn)市域內(nèi)職工門診慢特病病種范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰ΓY(jié)合本地實際，逐步規(guī)范由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病管理服務(wù)。逐步探索由病種保障向費用保障過渡。對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。門診慢特病具體管理辦法另行制定，在新管理辦法未制定前各地不得擅自增加門診慢特病病種。

第十條 下列門診費用不納入職工醫(yī)保門診共濟保障支付范圍：

（一）不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用；

（二）職工停止繳納或者未按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費期間發(fā)生的門診費用；

（三）已納入職工醫(yī)保住院、門診慢特病、“雙通道”管理等支付范圍的門診費用；

（四）其他不符合規(guī)定的醫(yī)療費用。

第五章 個人賬戶

第十一條用人單位在職職工個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)按照本人參保繳費基數(shù)的2%確定，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；靈活就業(yè)參保人員個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費基數(shù)的2%，其余基本醫(yī)療保險繳費部分全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按照定額劃入，年度劃入額度為840元；原關(guān)閉、破產(chǎn)、改制和困難企業(yè)退休人員個人賬戶參照普通退休人員標(biāo)準(zhǔn)劃入。

第十二條 參保人員達(dá)到法定退休年齡，醫(yī)保累計繳費年限符合規(guī)定，醫(yī)療保險狀態(tài)由在職轉(zhuǎn)為退休，享受醫(yī)保退休人員待遇參保人員醫(yī)療保險狀態(tài)由在職變更為退休后，從次月起為其變更個人賬戶計入比例和辦法。

第十三條 個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或者定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。在實現(xiàn)信息系統(tǒng)支撐的前提下，實現(xiàn)個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用。在條件成熟的情況下，個人賬戶可用于本人參加職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險等個人繳費，以及配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險等個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或者養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。對于出國、出境定居的職工醫(yī)保參保人員，個人賬戶余額經(jīng)本人申請可支付給本人；參保職工死亡的，其個人賬戶余額可一次性支付給其法定繼承人或者指定受益人。

第六章 醫(yī)藥服務(wù)管理

第十四條 參保職工在普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，按照規(guī)定由統(tǒng)籌基金、個人賬戶或者現(xiàn)金支付。

第十五條 普通門診統(tǒng)籌的最高支付限額與住院、門診慢特病、國家醫(yī)保談判藥品的最高支付限額分別控制、合并計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額，一個自然年度內(nèi)普通門診統(tǒng)籌最高支付限額僅限于當(dāng)年使用，不得結(jié)轉(zhuǎn)累加到次年。

第十六條 參保人員同時享受門診統(tǒng)籌、門診慢特病和門診特藥等待遇的，就診時應(yīng)分別開具處方，分別結(jié)算。經(jīng)職工醫(yī)保門診共濟報銷后個人負(fù)擔(dān)的普通門診費用不計入大病保險報銷范圍。

第十七條將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店配藥、結(jié)算，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。選擇資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽良好，并且滿足對所售藥品實現(xiàn)電子追溯等條件的定點零售藥店，開展談判藥品“雙通道”管理。

第十八條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診所需用藥無法滿足時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)支持參保人員持處方在符合條件的定點零售藥店配藥。參保人員外配購藥的支付比例按照為其出具處方的定點醫(yī)療機構(gòu)級別執(zhí)行。

第十九條 探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入門診保障范圍，支付比例按照互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實體醫(yī)療機構(gòu)級別執(zhí)行。實體醫(yī)療機構(gòu)須為醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。

第二十條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在合理醫(yī)治的前提下，盡量引導(dǎo)參?；颊咴陂T診治療。職工本人在定點醫(yī)療機構(gòu)及處方外配門診費用累計達(dá)到共濟保障起付線的，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按照規(guī)定支付，定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)如實記賬。

第二十一條 普通門診費用不納入門診慢特病支付范圍，門診慢特病費用不納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。門診慢特病保障范圍所使用的必需的藥品、檢查、檢驗、治療、耗材必須與病種的診斷相符，不相符的費用不得納入門診慢特病支付范圍。

第二十二條 未達(dá)到門診慢特病規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的高血壓、糖尿病職工醫(yī)?；颊叩拈T診用藥通過普通門診統(tǒng)籌和個人賬戶給予保障。對“雙通道”藥品和參照“雙通道”管理的藥品，按照“雙通道”藥品待遇政策執(zhí)行，持續(xù)做好國家醫(yī)保談判藥品落地工作。

第二十三條 參保患者門診（急診急救）確診需轉(zhuǎn)本院住院的，該次門診（急診急救）的醫(yī)療費用并入住院費用。

第二十四條 參保人員憑本人社會保障卡或者醫(yī)保電子憑證在普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構(gòu)就診，實行“一站式”結(jié)算，參保人員只需支付個人負(fù)擔(dān)的費用，醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構(gòu)定期結(jié)算。

第二十五條 參保人員市域外異地門診就醫(yī)的，應(yīng)憑本人社會保障卡或者醫(yī)保電子憑證選擇異地普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的門診費用通過醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結(jié)算。支付范圍按照就醫(yī)地醫(yī)保目錄，支付比例按照我市三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例執(zhí)行。

因特殊情況未能實現(xiàn)直接結(jié)算的，由個人全額墊付后，最遲于次年底前到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定審核報銷。

第七章 監(jiān)督管理

第二十六條 完善管理服務(wù)措施，創(chuàng)新制度運行機制，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)?；鸱€(wěn)定運行，充分發(fā)揮保障功能。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理制度，加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。

第二十七條 建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。加強對門診醫(yī)療行為、售藥行為、就醫(yī)購藥行為的監(jiān)管，嚴(yán)格門診處方評價機制、檢查檢驗考核機制、售藥購藥評價機制、醫(yī)保信用評價機制。強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，嚴(yán)肅查處“掛床”住院、誘導(dǎo)住院等違法違規(guī)行為。

第二十八條 建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。充分利用新系統(tǒng)上線，做好做實定點零售藥店售藥行為管理，建立健全完善的進銷存管理體制機制，嚴(yán)格查處串換藥品、銷售生活日用品及其他違規(guī)行為，對承擔(dān)門診慢特病等疾病而使用社會統(tǒng)籌基金的售藥行為，全方位納入智能監(jiān)控管理，并同步進入醫(yī)療行為誠信體系管理。

第二十九條 加強信息系統(tǒng)建設(shè)，為規(guī)范個人賬戶使用范圍提供技術(shù)支撐。加快推進門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算，并同步納入智能監(jiān)控管理。

第三十條 協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理等，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點醫(yī)療機構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。

第三十一條 完善與門診共濟保障相適應(yīng)的付費機制。建立完善門診共濟醫(yī)保支付方式。對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對不宜打包付費的門診費用，可按照項目付費；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按照病種或者按照疾病診斷相關(guān)分組付費。科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和患者優(yōu)先使用國家和我?。ê沂⑴c的省際聯(lián)盟）集采中選藥品、協(xié)議期內(nèi)談判藥品等療效確切、價格適宜的藥品。改革完善支付體系，以高血壓、糖尿病等慢性病為切入點，加強重點人群健康管理，為實現(xiàn)日常疾病在基層解決創(chuàng)造有利條件。

第八章 組織實施

第三十二條 各地要將此項改革工作納入保障和改善民生的重點任務(wù)，切實加強領(lǐng)導(dǎo)，建立溝通協(xié)調(diào)和督導(dǎo)落實機制，抓好工作落實。市醫(yī)保局、市財政局要會同相關(guān)部門加強工作指導(dǎo)，上下聯(lián)動，形成合力。

第三十三條 醫(yī)保部門牽頭做好建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制相關(guān)工作；衛(wèi)健部門要加強醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管考核，促進定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為，做好處方流轉(zhuǎn)及處方評價工作，推進長處方規(guī)范管理工作，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；財政部門要做好職責(zé)范圍內(nèi)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管使用工作，配合醫(yī)保部門及時結(jié)算定點醫(yī)藥機構(gòu)費用；人社部門要及時提供退休人員基本養(yǎng)老保險平均水平等相關(guān)數(shù)據(jù)；藥品監(jiān)管部門和市場監(jiān)管部門要依職責(zé)加強藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊倒賣藥品等違法行為；稅務(wù)部門要做好職工醫(yī)保費的征收工作。

第三十四條 各地要廣泛開展宣傳，準(zhǔn)確解讀政策，合理引導(dǎo)預(yù)期，凝聚改革共識。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)、促進制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟的重要意義。要建立輿情監(jiān)測和處置機制，及時回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。

第九章 附 則

第三十五條 本實施細(xì)則由市醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。市醫(yī)保局可以根據(jù)國家和省有關(guān)部署、醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等情況，會同市財政局適時對門診共濟保障和個人賬戶相關(guān)政策進行調(diào)整，調(diào)整方案報市人民政府批準(zhǔn)后實施。

第三十六條 本實施細(xì)則自2023年1月1日起施行，有效期5年。此前出臺的規(guī)定與本實施細(xì)則不一致的，按照本實施細(xì)則執(zhí)行。國家、省有新規(guī)定的，依照其規(guī)定。