各縣、市、區(qū)人民政府，市政府各部門，咸寧高新區(qū)管委會：

《咸寧市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》和《咸寧市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法》已經市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

咸寧市人民政府辦公室

2024年8月15日

（此件公開發(fā)布）

咸寧市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法

第一章 總則

第一條 為了進一步完善我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）制度，根據《中華人民共和國社會保險法》《國家醫(yī)保局 財政部關于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）、《省人民政府關于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（鄂政發(fā)〔2017〕9號）和《省人民政府辦公廳關于全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的實施意見》（鄂政辦發(fā)〔2022〕36號）精神，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 居民醫(yī)保遵循下列原則：

（一）堅持“全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”，醫(yī)療保障水平與經濟社會發(fā)展水平相適應，確保人民群眾有更多的獲得感；

（二）堅持“籌資互助共濟、費用共同分擔”，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權益；

（三）堅持基金“以收定支、收支平衡、保障適度、略有結余”，實現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展；

（四）堅持與大病保險、醫(yī)療救助和各類補充醫(yī)療保險等制度和政策相銜接，為城鄉(xiāng)居民提供優(yōu)質、便捷、高效的服務。

第三條 本市行政區(qū)域內除職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，均按照本辦法納入居民醫(yī)保覆蓋范圍，不受戶籍限制。

城鄉(xiāng)居民不能同時參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，不得重復享受職工醫(yī)保和居民醫(yī)保待遇。

第四條居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌“六統(tǒng)一”管理，即統(tǒng)一政策制度、統(tǒng)一待遇標準、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經辦服務、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)建設。

第二章 基金籌集

第五條居民醫(yī)保基金按照個人繳費與政府補貼相結合的方式籌集，鼓勵有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）或者其他社會經濟組織給予扶持或者資助，逐步建立與經濟社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應的穩(wěn)定籌資機制。

居民醫(yī)保財政補助資金由各級人民政府按照規(guī)定比例分擔，各縣（市、區(qū)）人民政府應將居民醫(yī)保補助資金納入年度預算，并及時足額撥付到位。

第六條居民醫(yī)?；I資標準嚴格執(zhí)行國家和省規(guī)定的籌資政策，全市所有城鄉(xiāng)居民按照統(tǒng)一籌資標準繳納個人醫(yī)保費。

第三章 參保繳費

第七條城鄉(xiāng)居民參保實行年繳費制，原則上以家庭為單位參保，由所在村（社區(qū)）負責辦理居民個人參保登記和繳費手續(xù)。在校學生、在園（所）幼兒以學校（園、所）為單位集中參保登記繳費。各縣（市、區(qū)）人民政府要制定有效措施，避免學生既以家庭為單位又以學校為單位重復參保。

居民醫(yī)保繳費期原則上為當年9月1日至12月31日，次年1月1日至12月31日享受相應的居民醫(yī)保待遇。根據工作需要，市級醫(yī)療保障部門會同稅務等職能部門可適當延長集中參保繳費期。

在校大（中專）學生，繳費期為當年9月1日至12月31日，待遇享受時間為當年9月1日至次年12月31日。

新生兒應當使用本人真實姓名和身份證明參保登記，出生當年免繳參保費用，次年按照規(guī)定參保繳費。

第八條 城鄉(xiāng)居民首次參保應憑本人身份證或者戶口簿在醫(yī)保經辦機構、村（社區(qū)）或者通過線上渠道辦理登記手續(xù)。居民醫(yī)保費實行個人自行繳納和集中登記繳納等方式，個人自行繳納的可通過鄂匯辦、楚稅通、手機銀行等線上平臺或者前往定點銀行等方式繳費；以家庭為單位集中登記繳納的，由所在村（社區(qū)）負責組織參保登記和繳費；以學校（園、所）為單位集中登記繳納的，由所在學校（園、所）負責組織參保登記和繳費。

溫泉街道辦事處、浮山街道辦事處城鎮(zhèn)居民〔含咸安區(qū)管理的在校學生、在園（所）幼兒〕的醫(yī)保管理和經辦職能由咸安區(qū)承辦。

第九條 居民醫(yī)保實行分類資助參保。

特困供養(yǎng)人員、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童）、喪失勞動能力的殘疾人、符合代繳條件的優(yōu)撫對象、嚴重精神障礙患者和計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女，按照其個人應繳費額給予全額資助。

城鄉(xiāng)最低生活保障對象，按照其個人應繳費額的90%給予定額資助。

低收入家庭中60周歲以上的老年人、未成年人以及縣級人民政府批準的其他特殊困難人員，參加居民醫(yī)保所需個人繳費資金由當地人民政府給予補貼，補貼標準不低于個人應繳費額的50%。具體資助辦法由各縣（市、區(qū)）人民政府制定。

農村低收入人口、穩(wěn)定脫貧人口過渡期資助參保按照鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關政策規(guī)定執(zhí)行。

按照規(guī)定享受資助政策的困難人員，參加居民醫(yī)保所需個人繳費資助資金，由相應的職能部門負責落實。同一人員同時符合多種資助繳費政策時，按照就高不就低的原則給予資助，不得重復資助。

第十條 參保居民醫(yī)保待遇享受期生效后，已繳納的醫(yī)保費不予退還。

第四章 醫(yī)療保險關系接續(xù)

第十一條 我市參保人員已連續(xù)2年（含）以上參加職工醫(yī)保因就業(yè)等個人狀態(tài)變化轉為參加居民醫(yī)保的，自繳費之日起享受居民醫(yī)保待遇。

第十二條 居民醫(yī)保關系由異地轉入咸寧，自轉出之日起應于3個月（含）以內辦理參保繳費手續(xù)。職工醫(yī)保轉為居民醫(yī)保且中斷繳費時間不超過3個月的，自繳費之日起享受居民醫(yī)保待遇；中斷繳費時間超過3個月的，視為年度中途參保。

第十三條 失業(yè)職工選擇參加居民醫(yī)保，中斷就業(yè)時間不超過3個月（以單位解除或者終止勞動合同證明書時間為準計算）繳納居民醫(yī)保費的，自繳費之日起享受居民醫(yī)保待遇；中斷就業(yè)時間超過3個月繳納居民醫(yī)保費的，視為年度中途參保。

第十四條 退役軍人、刑滿釋放人員等其他醫(yī)保制度保障人員，退出原醫(yī)保制度3個月（含）以內參加居民醫(yī)保的，自繳費之日起享受居民醫(yī)保待遇；3個月后繳納居民醫(yī)保費的，視為年度中途參保。

第十五條 已參加居民醫(yī)保的短期季節(jié)性務工人員或者靈活就業(yè)人員，在居民醫(yī)保待遇享受期內又參加職工醫(yī)保的，暫停居民醫(yī)保待遇。短期務工結束后可以選擇恢復居民醫(yī)保待遇。

第十六條 參保居民未按照規(guī)定時間參保繳費的，視同年度中途參保。年度中途參保的，待遇等待期為3個月。待遇等待期內發(fā)生的醫(yī)療費用，居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/span>

第五章 保障待遇

第十七條 居民醫(yī)保門診待遇包括普通門診統(tǒng)籌、高血壓和糖尿病（以下簡稱“兩病”）門診用藥保障，以及門診慢特病等待遇。

（一）普通門診統(tǒng)籌待遇。居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設起付標準，年度最高支付限額為350元，年度支付限額當年使用，不結轉下年。參保居民在定點醫(yī)療機構普通門診就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用，居民醫(yī)?；鸢凑?/span>50%支付，二級及以上定點醫(yī)療機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、村衛(wèi)生室（診所）日基金支付限額分別為50元、25元和15元。普通門診統(tǒng)籌支付比例、支付限額根據居民醫(yī)?；疬\行情況適時調整。

（二）“兩病”門診用藥保障。“兩病”門診用藥保障年度支付限額在普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額基礎上增加200元，與普通門診統(tǒng)籌支付限額合并使用，不設起付標準，居民醫(yī)?；鸢凑?/span>50%支付，不實行單日限額管理。

（三）門診慢特病待遇。參保居民患慢特病達到規(guī)定標準的，可申報辦理居民醫(yī)保慢特病門診醫(yī)療待遇，其門診費用按照規(guī)定限額報銷。符合特殊藥品使用規(guī)定的，按照規(guī)定享受相關待遇。門診慢特病管理辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定。

第十八條 參保居民在實行藥品零差率銷售的醫(yī)保定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、村衛(wèi)生室（診所）發(fā)生的掛號費、診查費、注射費（不含國家規(guī)定允許收取費用的醫(yī)用耗材）合并為一般診療費，由居民醫(yī)?；饐为氈Ц?。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）按照每人次13元收費，其中居民醫(yī)?；鹬Ц?/span>9元、參保居民個人支付4元；村衛(wèi)生室（診所）按照每人次8元收費，其中居民醫(yī)?；鹬Ц?/span>7元、參保居民個人支付1元。未參加居民醫(yī)保的患者一般診療費由個人支付。

第十九條 參保居民因病需住院治療，按照分級診療原則，首選基層定點醫(yī)療機構住院。確因病情需要轉外就醫(yī)的，按照規(guī)定辦理異地就醫(yī)轉診手續(xù)；因異地長期居住、臨時外出就醫(yī)等各種原因在異地住院的，按照規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。

第二十條 一個保險年度內，參保居民在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內住院醫(yī)療費用起付標準（按次計算）以上、最高支付限額以下部分，由居民醫(yī)保基金按照下列標準支付：

（一）市內就醫(yī)。

1.起付標準：一級定點醫(yī)療機構（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構，下同）為200元，二級定點醫(yī)療機構為600元，三級定點醫(yī)療機構為1000元。

2.報銷比例：一級、二級、三級定點醫(yī)療機構就醫(yī)，發(fā)生的甲類費用分別按照85%、70%、60%支付，乙類費用由參保居民先行按照比例自付后再按照甲類費用支付比例支付。

3.參保居民在市級定點醫(yī)療機構政策范圍內住院醫(yī)療費用由個人先行自付5%；在縣域外市域內其他定點醫(yī)療機構就醫(yī)，醫(yī)保待遇與本地就醫(yī)一致。

原居民醫(yī)保管理和經辦職能劃歸到咸安區(qū)的市直居民，在市級定點醫(yī)療機構就醫(yī)，視同縣域內就醫(yī)管理，市內轉診費在市級統(tǒng)籌基金中列支。

（二）市外異地就醫(yī)。

1.臨時外出就醫(yī)類人員：異地轉診備案人員在市外定點醫(yī)療機構政策范圍內住院醫(yī)療費用由個人先行自付10%；未按照規(guī)定辦理異地轉診備案和其他臨時外出就醫(yī)備案人員政策范圍內住院醫(yī)療費用由個人先行自付20%；臨時外出就醫(yī)類人員因急診、搶救在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)，政策范圍內住院醫(yī)療費用由個人先行自付10%。起付標準、報銷比例與市內同級別定點醫(yī)療機構一致。

2.異地長期居住類人員：參保居民按照規(guī)定辦理異地長期居住備案手續(xù)的，在備案地或者回參保地就醫(yī)，醫(yī)保待遇按照市內就醫(yī)政策執(zhí)行；在備案地和參保地以外地區(qū)就醫(yī)，醫(yī)保待遇按照臨時外出就醫(yī)類人員相關政策執(zhí)行。參保居民未按照規(guī)定辦理異地長期居住備案手續(xù)的，按照臨時外出就醫(yī)類未辦理備案手續(xù)人員享受醫(yī)保待遇。異地長期居住類人員因急診、搶救在備案地非定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，取消政策范圍內住院醫(yī)療費用由個人先行自付20%的要求，按照定點醫(yī)療機構級別對應待遇標準結算。

（三）門診（急診急救）。

參保居民在定點醫(yī)療機構門診（急診急救）就醫(yī)后轉該醫(yī)療機構住院的，當次就醫(yī)發(fā)生的門診（急診急救）醫(yī)療費用并入住院費用。

（四）意外傷害。

參保居民在正常享受居民醫(yī)保待遇期間，遭受外來的、突然的、非本意的、非疾病的意外傷害所引起的當年和后續(xù)住院治療所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，以及與意外傷害住院治療相關聯(lián)的檢查、治療、用藥費用，按照規(guī)定納入居民醫(yī)保予以報銷。

第二十一條女性參保居民住院分娩等生育醫(yī)療費用，按照居民醫(yī)保住院待遇標準執(zhí)行。

符合規(guī)定的產前檢查費用納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍。

第二十二條 居民醫(yī)保基金年度累計最高支付限額為20萬元。

第二十三條建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度。參保居民按照分級診療政策規(guī)范就醫(yī)，經居民醫(yī)?；?/span>支付后的政策范圍內個人自付費用納入城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍；未按照規(guī)定轉診備案的，其降低支付比例部分的政策范圍內醫(yī)療費用不納入城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍。

第二十四條 下列醫(yī)療費用不納入居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/span>

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢；

（六）國家規(guī)定的居民醫(yī)保基金不予支付的其他費用。遇對經濟社會發(fā)展有重大影響的，經法定程序，可做臨時調整。

第六章 就醫(yī)及服務管理

第二十五條 居民醫(yī)保執(zhí)行國家、省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準目錄（以下簡稱“三個目錄”）。

第二十六條居民醫(yī)?；鹬Ц断铝小叭齻€目錄”內醫(yī)療費用，由個人先行按照比例自付后再按照普通門診統(tǒng)籌待遇、門診慢特病待遇和住院待遇的規(guī)定執(zhí)行。個人自付比例或者部分為：

（一）乙類藥品為10%；

（二）血液制品（含血漿、白細胞、紅細胞、血小板、全血等）乙類為30%；

（三）乙類診療、檢查項目為10%；

（四）血液透析乙類診療項目為0.5%；

（五）醫(yī)用材料目錄中綜合醫(yī)療服務類、醫(yī)技診療類項目為10%；

（六）醫(yī)用材料目錄中臨床診療類、中醫(yī)及民族醫(yī)診療類、手術治療類、新增項目國產為15%、進口為30%；

（七）超醫(yī)保支付標準的費用；

（八）本辦法規(guī)定的異地轉診、就診應當由個人先行自付費用。

第二十七條居民醫(yī)保定點醫(yī)藥機構實行協(xié)議管理。醫(yī)保經辦機構每年應當與定點醫(yī)藥機構簽訂服務協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務。

醫(yī)保經辦機構應當建立健全定點醫(yī)藥機構監(jiān)督考核制度，對定點醫(yī)藥機構落實醫(yī)保政策法規(guī)、服務協(xié)議情況進行考核，考核結果與年終清算、質量保證金退還、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。

第二十八條定點醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行國家、省、市醫(yī)療服務項目收費標準，并執(zhí)行與收費等級一致的醫(yī)保支付政策。

第二十九條 定點醫(yī)藥機構應當嚴格執(zhí)行國家、省、市有關診療技術規(guī)范和藥品價格規(guī)定，落實國家、省、市藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購政策。

第三十條 定點醫(yī)療機構應當優(yōu)先選擇納入醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目，嚴控不合理費用支出，促進合理就醫(yī)。

第三十一條 定點醫(yī)療機構不得將參保居民住院期間使用的藥品及診療項目轉到門診結算或者要求其到院外購買。

第三十二條 建立高效管用的醫(yī)保支付機制，持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革，大力推進大數據應用，堅持以總額預算為基礎，全面推行按病種分值付費（DIP）、按床日付費、按人頭付費、日間手術等多元復合支付方式，結合緊密型醫(yī)共體建設，引導定點醫(yī)療機構有效控制醫(yī)療費用不合理增長，將支付方式改革覆蓋所有定點醫(yī)療機構和醫(yī)療服務。

第三十三條 衛(wèi)生健康部門應當指導定點醫(yī)療機構按照基層醫(yī)療機構首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療原則，嚴格開展分級診療。

第三十四條 參保居民在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥，應當出示國家醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）或者社會保障卡，發(fā)生的相關醫(yī)藥費用，按照規(guī)定由個人自付后，應由居民醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠钟舍t(yī)藥機構與醫(yī)療保障部門再行結算。

第三十五條 因經辦能力嚴重不足，在確保居民醫(yī)保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，鼓勵以政府購買服務的方式，委托具有資質的商業(yè)保險機構等社會力量參與大病保險、異地就醫(yī)、意外傷害等醫(yī)療保障經辦服務?？h（市、區(qū)）應當按照市級要求統(tǒng)一開展委托經辦服務。

第七章 基金管理

第三十六條 居民醫(yī)?；饒?zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度，納入社會保障基金財政專戶，實行“收支兩條線”管理，嚴格執(zhí)行市級統(tǒng)籌相關規(guī)定。

第三十七條 建立居民醫(yī)保基金風險雙向預警機制，對基金運行實行動態(tài)分析和監(jiān)控。市、縣（市、區(qū)）統(tǒng)籌基金當年結余率低于5%或者超過25%時，醫(yī)療保障部門應當會同財政部門提出基金預警意見，報同級人民政府批準后實施。

第三十八條建立健全居民醫(yī)?；鸸芾硎褂脙韧獠勘O(jiān)督制約機制，嚴格實行責任追究制度。堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結算信息公示，加強社會監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。

醫(yī)療保障部門要切實履行監(jiān)督責任，對居民醫(yī)保基金管理使用情況進行定期和不定期監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。對涉嫌違法的，應當依法作出行政處罰決定。對涉及其他部門職責的，應當提請相關部門依法處理。對涉嫌犯罪的，依法移送司法機關。衛(wèi)生健康部門要切實履行醫(yī)療管理職責，全面規(guī)范醫(yī)療服務行為。財政、審計部門要按照各自職責，對居民醫(yī)?；鸬墓芾砗瓦\行情況實施監(jiān)督。

第八章 組織保障

第三十九條市人民政府負責研究解決居民醫(yī)保推進工作中遇到的困難和問題。各縣（市、區(qū)）人民政府負責做好本行政區(qū)域內城鄉(xiāng)居民參保登記、保費征繳、政策落實、經辦服務和運行保障等工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）負責本轄區(qū)內居民醫(yī)保相關服務工作。村（社區(qū)）和學校（園、所）配合做好相關經辦業(yè)務工作。

第四十條醫(yī)療保障部門負責居民醫(yī)保的綜合管理、政策制定和經辦服務工作。

財政部門負責落實財政補助政策和居民醫(yī)保工作經費，會同相關部門做好居民醫(yī)保基金監(jiān)管工作。

稅務部門負責做好居民醫(yī)保個人繳費征收工作。

衛(wèi)生健康部門負責做好醫(yī)療服務管理工作，認定嚴重精神障礙患者、計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女的身份，落實其參保個人繳費資助和特殊待遇補助政策，做好疾病應急救助工作。

民政部門負責特困供養(yǎng)人員、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童）、城鄉(xiāng)最低生活保障對象、城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者等醫(yī)療救助對象的身份認定和信息共享工作。

農業(yè)農村（鄉(xiāng)村振興）部門負責返貧致貧人口、納入監(jiān)測范圍的脫貧不穩(wěn)定、邊緣易致貧、突發(fā)嚴重困難戶等農村易返貧致貧人口、穩(wěn)定脫貧人口的身份認定，落實資助參保資金和信息共享工作。

退役軍人事務部門負責享受待遇的優(yōu)撫對象的身份認定，落實符合代繳條件對象資助參保資金和信息共享工作。

殘聯(lián)組織負責喪失勞動能力的殘疾人身份認定，落實資助參保資金和信息共享工作。

教育部門負責督促學校（含幼兒園）做好學生（含幼兒）的參保組織動員和信息共享工作。

審計部門負責做好居民醫(yī)?；鸬膶徲嫻ぷ鳌?/span>

第四十一條加強基層醫(yī)保經辦服務能力建設，推進醫(yī)保經辦服務納入縣、鄉(xiāng)、村公共服務一體化建設。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保工作站、村（社區(qū)）醫(yī)保便民服務點完善基層醫(yī)保經辦服務體系。

第四十二條大力推進醫(yī)保信息化建設，完善醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保信息互聯(lián)互通。規(guī)范數據管理和應用權限，依法保護參保居民基本信息和數據安全。

實施對定點醫(yī)藥機構的智能審核和實時監(jiān)控，為參保居民提供基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助即時結算“一站式”服務。落實參保居民異地就醫(yī)直接結算制度。

定點醫(yī)藥機構應當做好內部管理信息系統(tǒng)與醫(yī)保管理信息系統(tǒng)改造對接，實現(xiàn)數據實時傳輸和共享。

第九章 附 則

第四十三條本辦法由市醫(yī)保局負責解釋。

第四十四條本辦法自公布之日起施行，有效期5年。2017年6月23日印發(fā)的《市人民政府辦公室關于印發(fā)咸寧市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法的通知》（咸政辦發(fā)〔2017〕35號）同時廢止。我市已有規(guī)定與本辦法不一致的，按照本辦法執(zhí)行。國家、省有新規(guī)定的，依照其規(guī)定。

咸寧市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法

為完善我市城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，切實減輕城鄉(xiāng)居民高額醫(yī)療費用負擔，有效緩解因病致貧、因病返貧問題，根據《國家醫(yī)保局 財政部關于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）、《省人民政府辦公廳關于進一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（鄂政辦發(fā)〔2015〕79號）精神，結合我市實際，制定本辦法。

一、參保對象

參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）的人員。

二、保障范圍

大病保險嚴格執(zhí)行國家、省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準目錄。參保人員患病住院和慢特病門診治療所發(fā)生的高額醫(yī)療費用，經居民醫(yī)保按照規(guī)定支付后，個人年度累計負擔的政策范圍內醫(yī)療費用超過大病保險起付標準以上的部分，由大病保險給予補償。

三、籌資機制

（一）籌資標準。大病保險的保費標準按照上年度實際運行數據和費用正常增長率、基本醫(yī)療保險籌資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素合理測算確定，一般為上一年度居民醫(yī)保人均籌資標準的5%左右，最高不超過上一年度居民醫(yī)保人均籌資標準的10%，并根據大病保險運行情況由市醫(yī)療保障部門會同財政部門適時測算調整。保費人數按照當年享受國家財政補助人數確定。

（二）資金來源。參加居民醫(yī)保的人員，大病保險個人不繳費，保費從居民醫(yī)?；鹬袆潛?。

（三）統(tǒng)籌層次。大病保險基金實行市級統(tǒng)籌，以市級為單位組織實施，實行統(tǒng)一政策體系、統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經辦服務、統(tǒng)一核算盈虧。設立市級城鄉(xiāng)居民大病保險基金財政專賬，實行統(tǒng)收統(tǒng)支、專賬管理、獨立核算，接受財政、審計部門監(jiān)督。

四、保障水平

（一）起付標準。一個保險年度內，參保居民合規(guī)醫(yī)療費用個人累計負擔超過1.2萬元以上部分，由大病保險分段按照比例報銷。

（二）支付比例。符合大病保險保障范圍的個人負擔金額累計計算、分段報銷、按次結算。累計金額在1.2萬元以上至3萬元（含）以下部分賠付60%；3萬元以上至10萬元（含）以下部分賠付65%；10萬元以上部分賠付75%。一個保險年度內，每名參?；颊咧豢鄢淮未蟛”ｋU起付標準金額。在計算大病保險個人累計負擔額度時，不扣除貧困患者當年享受的醫(yī)療救助額度。

（三）年度最高支付限額。參保居民大病保險年度最高支付限額為30萬元。

（四）農村低收入人口過渡期居民大病保險待遇按照鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關政策規(guī)定執(zhí)行。

五、保障銜接

強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助之間的互補聯(lián)動，做好政策制定、待遇支付、管理服務等方面的銜接，努力實現(xiàn)大病患者應保盡保。

各級醫(yī)療保障部門所屬的醫(yī)療保障經辦機構要按照合同約定的權利與義務，支持商業(yè)保險機構（以下簡稱商保機構）做好基本醫(yī)保服務體系和信息系統(tǒng)與大病保險的銜接和協(xié)作。建立大病信息通報制度，支持商業(yè)健康保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療機構信息系統(tǒng)進行必要的信息共享。

大病保險承辦機構要及時足額按照政策賠付大病醫(yī)療費用，加強與居民醫(yī)保經辦服務的銜接，大病保險與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助結算網絡同步，實行“一站式、一票制”就醫(yī)即時結算服務。簡化報銷手續(xù)，加強異地就醫(yī)核查，推動異地醫(yī)保即時結算。建立專業(yè)隊伍，配合醫(yī)療保障經辦機構加強對醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，控制醫(yī)療費用。鼓勵在承辦好大病保險業(yè)務的基礎上，提供多樣化的健康保險產品。

六、承辦管理

（一）招標選定承辦機構。大病保險采取政府購買服務的方式，由商保機構承辦。根據確定的起付標準、報銷范圍、補償比例、封頂線及就醫(yī)、結算管理等基本政策要求，通過政府統(tǒng)一招標，選定兩家商保機構承辦大病保險業(yè)務。在正常招投標不能確定承辦機構的情況下，由市政府明確承辦機構。對商保機構承辦大病的保費收入，按照規(guī)定免征相關稅費。

（二）嚴格準入條件。承辦大病保險的商保機構必須具備下列條件：

1.具有保險監(jiān)管部門批準的承辦大病保險資質；

2.總公司批準統(tǒng)一開辦大病保險，并提供業(yè)務、財務、信息技術等支持；

3.在中國境內經營健康保險專項業(yè)務5年以上，具有良好的市場信譽；

4.在大病保險開展地區(qū)有完善的服務網絡和信息結算系統(tǒng)；

5.配備有醫(yī)學專業(yè)背景的專職工作人員；

6.具有較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；

7.能夠實現(xiàn)大病保險業(yè)務單獨核算；

8.最近3年未受到監(jiān)管部門或者其他行政部門重大處罰；

9.符合國家和省規(guī)定的其他條件。

（三）規(guī)范招投標與合同管理。招標主要包括具體的服務內容、服務網絡、配備的承辦和管理力量、籌資標準、盈虧率、風險控制與處理、違約責任等內容。符合保險監(jiān)管部門基本準入條件的商保機構自愿參加投標。招標完成后，按照全省統(tǒng)一規(guī)定的合同范本，由市醫(yī)保局與中標的商保機構簽訂保險合同，明確雙方責任、權利和義務，合同期限原則上不低于3年。違反合同約定的，可以提前終止合同。因發(fā)生嚴重損害參保人員權益的，解除合同并依法追究責任。

（四）實行保費收支結余和政策性虧損動態(tài)調整機制。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商保機構盈利率。大病保險綜合費率為實際保費收入總額的5%。超過綜合費率5%（不含）部分的結余資金返還到市級城鄉(xiāng)居民大病保險基金財政專賬。因居民醫(yī)保和大病保險政策調整等政策性原因給商保機構帶來虧損時，商保機構按照10%比例分擔，其余由大病保險基金補足，大病保險基金補足尚有缺口的，按照全市當年大病保險各縣（市、區(qū)）實際參保人數分擔。非政策性虧損由商保機構全額承擔。

七、監(jiān)督管理

相關部門要各負其責，協(xié)同配合，強化服務意識，切實保障參保人權益。

市醫(yī)療保障部門作為基本醫(yī)療保險主管部門和大病保險招標人，要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標體系，并實行考核保證金制度，在撥付大病保險費時，預留保費總額的10%作為考核保證金，考核保證金與考核結果掛鉤，督促商保機構按照合同要求提高服務質量和水平。具體考核辦法和考核指標另行制定。

市財政部門要會同相關部門落實利用居民醫(yī)?；鹣蛏瘫C構購買大病保險的財務列支和會計核算辦法，確保大病保險基金及時足額撥付、上解到位，強化基金監(jiān)督管理。

市審計部門要按照規(guī)定對大病保險資金使用情況進行嚴格審計。

商保機構要對承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算、專賬管理，每季度要將大病保險資金收入情況、參保人員醫(yī)療費用補償情況、成本情況及盈虧情況報送市醫(yī)療保障部門。要定期將簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況向社會公開。

政府相關部門和商保機構要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

八、組織領導

各縣（市、區(qū)）人民政府要充分認識大病保險工作的重要性，將大病保險工作列入重要議事日程，進一步健全政府領導、部門協(xié)作、社會參與的工作機制，切實做好大病保險實施工作。

本辦法自公布之日起施行，有效期5年。2017年8月31日印發(fā)的《市人民政府關于印發(fā)咸寧市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法的通知》（咸政規(guī)〔2017〕4號）同時廢止。我市此前出臺的規(guī)定與本辦法不一致的，按照本辦法執(zhí)行。國家、省有新規(guī)定的，依照其規(guī)定。